KeSimpulan.com Dokumentasi Berita Sains
(2008-2013)
HOME - ARSIP - PENCARIAN

Selasa, 21 April 2009

Tuberkulosis TB Paru

(kesimpulan) Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia, oleh karena morbiditas dan mortalitasnya masih tinggi, terutama pada negara yang sedang berkembang. WHO (World Health Organization) menyatakan bahwa TB saat ini telah menjadi ancaman global. Diperkirakan terdapat 8 juta kasus baru dan 3 juta kematian karena TB setiap tahunnya. Menurut WHO tahun 1989, di negara berkembang terdapat 1,3 juta kasus dan 450.000 kematian karena TB pada anak di bawah 15 tahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1986, TB adalah penyebab kematian nomor 4 sedangkan menurut SKRT tahun 1992, TB sebagai penyebab kematian nomor 2 sesudah penyakit kardiovaskuler dan nomor 1 dari golongan penyakit infeksi. Sedangkan pada saat ini, laporan internasional menunjukan bahwa Indonesia adalah ‘penyumbang’ kasus penderita TB terbesar ketiga didunia, setelah Cina dan India. WHO memperkirakan bahwa setiap tahun 175.000 orang meninggal karena TB dari sekitar 500.000 kasus baru dengan 260.000 orang tidak terdiagnosis serta mendapat palayanan yang tidak tuntas. Dan menurut data yang dilaporkan dunia pada tahun 1995, penderita TB di Indonesia berjumlah 460.000 orang, dan angka ini relatif lebih tinggi dibandingkan dengan negara lain. Tahun 2000 insiden TB di dunia akan semakin meningkat dibanding tahun 1995, tujuh puluh persen penderita TB paru berada pada usia produktif (15-54 tahun) dan sebagian besar golongan sosial ekonomi rendah dan diperkirakan kasus BTA positif adalah 241 per 1.000 penduduk sehingga berperan dalam penyebaran penyakit kepada masyarakat luas.

Penularan tuberkulosis melalui udara dengan inhalasi droplet nucleus yang mengandung basil tuberkulosis yang infeksius. Bayi dan anak yang kontak serumah dengan penderita tuberkulosis dewasa terutama dengan sputum BTA positif yang belum pernah didiagnosa dan diobati merupakan resiko tinggi terinfeksi TB.

WHO menganjurkan imunisasi BCG diberikan pada bayi baru lahir untuk mencegah infeksi tuberkulosis. Walaupun efikasi BCG dalam mencegah infeksi tuberkulosis masih diperdebatkan, pada daerah mana angka infeksi tinggi, imunisasi BCG harus dianggap sebagai dari program kontrol tuberkulosis. Di Indonesia imunisasi BCG masih perlu dilaksanakan sebagai usaha untuk mencegah tuberkulosis.

Dikatakan, sampai hari ini belum ada satu negara pun di dunia yang telah bebas TB paru. Bahkan untuk negara maju, di mana tadinya angka TB telah menurun, belakangan angka ini naik lagi sehingga TB disebut sebagai salah satu reemerging disease. Sementara di Indonesia penyakit ini belum pernah menurun jumlahnya dan bahkan meningkat.

Oleh karena itu penting untuk memeriksakan orang-orang yang kontak erat dengan penderita TB paru. Dalam program pemberantasan penyakit tuberkulosis paru penemuan penderita dilakukan dengan cara pencarian penderita yang tersangka TB di tengah-tengah masyarakat baik secara pasif maupun secara aktif, untuk diperiksa riaknya secara mikroskopis langsung. Oleh karena sangat penting ditemukan penderita sedini mungkin untuk diberi pengobatan sampai sembuh sehingga tidak lagi membahayakan lingkungannya.

TUBERKULOSIS PARU

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi yang menular yang disebabkan oleh Basil Mikobakterium Tuberkulosa. Penularan penyakit TB biasanya melalui udara dengan inhalasi droplet nucleus yang mengandung basil tuberkulosis berukuran 1-5 mikro meter yang dapat melewati atau menembus sistem mukosilier saluran nafas, sehingga dapat mencapai dan bersarang dibronkhiolus dan alveolus. Kuman TB menyebar dari seorang penderita TB paru terbuka kepada orang lain. Penyakit yang ditimbulkannya bersifat menahun, sebagian besar mengenai organ paru dan bisa juga organ lain ditubuh selain paru, usia yang sering terkena adalah usia produktif (15-40) tahun, sehingga dampak kerugian ekonomi bagi kesehatan masyarakat cukup besar berupa menurunnya produktivitas SDM dan mahalnya biaya pengobatan.

Kuman Tuberkulosis hidup dan berkembang biak pada tekanan O2 sebesar 140 mm H2O diparu dan dapat hidup di luar paru dalam lingkungan mikroaerofilik. Droplet infeksius secara inhalasi masuk ke alveolus menimbulkan bronkopneumonia non spesifik yang merupakan fokus primer. Gejala klinis tidak ditemukan tetapi uji tuberkulin positif. Kuman TB dari fokus primer memasuki kelenjar getah bening regional, selanjutnya melalui aliran limfatik memasuki sirkulasi sistemik. Sebesar 5% dari penderita infeksi TB primer berkembang menjadi penyakit paru progresif dengan gejala klinik dan radiologik sesuai TB paru. Penyebaran limfohematogen mengakibatkan TB milier dan TB ektra pulmonar. Sebagian besar penderita infeksi TB paru primer sembuh dan berbentuk granuloma, keadaan ini tergantung pada beberapa keadaan seperti jumlah kuman yang masuk sedikit dan telah terbentuk daya tahan tubuh yang spesifik terhadap basil tuberkulosis.

Tuberkulosis dibedakan atas tuberkulosis primer dan tuberkulosis post primer. Pada tuberkulosis primer penyebaran hematogen kebagian tubuh lain dapat terjadi pada saat dini, bahkan dapat terjadi sebelum timbulnya hipersensitivitas terhadap tuberkulin. Tuberkulosis paska primer prosesnya terbatas pada paru dan penyebarannya secara bronkogen. Berdasarkan keadaan tersebut diatas tuberkulosis primer merupakan suatu penyakit yang berbahaya dan memerlukan pengenalan atau diagnosis sedini mungkin. Sedangkan reaksi tubuh terhadap tuberkulosis paru post primer dapat terjadi dalam 2 bentuk yaitu, pertama: peradangan endogen yaitu, berasal dari fokus lama (dormant) didalam paru yang mengalami kekambuhan, kedua peradangan eksogen yaitu karena infeksi paru yang berasal dari luar.

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan dengan cara:
1. Gambaran Klinik. yang terdiri dari: (a) Gejala Respiratorik: Batuk, Batuk darah, Sesak nafas, Nyeri dada. (b) Gejala Sistemik: Demam, Keringat malam, Anoreksia, Berat badan menurun, Malaise
2. Pemeriksaan Laboratorium. (a) Pemeriksaan darah rutin, walaupun kurang spesifik, seperti Hb, LED dan Limfositosis. (b) Pemeriksaan Bakterilogik.
3. Gambaran Radiologi.

Untuk mendeteksi adanya riwayat infeksi TB yaitu dengan melakukan test tuberkulin. Dengan menggunakan teknik dan bahan yang tepat, uji tuberkulin sangat berguna untuk memperkirakan prevalensi tuberkulosis dimasyarakat. Uji tuberkulin merupakan pemeriksaan immunologik yang mengukur imunitas seluler.

Uji tuberkulin merupakan metode primer untuk mengetahui seseorang terinfeksi TB dan mereka merupakan suatu pemeriksaan yang paling cepat, murah, aman dan dapat dipercaya. Dan sebagai penunjang diagnostik paling penting untuk diagnosis dini TB pada bayi dan anak dan kadang-kadang merupakan satu-satu bukti adanya infeksi TB. Tuberkulin posistif menunjukan bahwa seseorang sedang atau pernah mengalami infeksi oleh mikobakterium TB, mikobakterium Bovis atau mikobakterium lainnya, serta pernah mendapat vaksin BCG. Pada anak uji tube rkulin merupakan sarana yang penting dalam menegakan diagnosa.

Di negara-negara miskin hal ini kurang bermakna karena dapat negatif pada malnutrisi atau penyakit-penyakit lain walaupun penderita menderita tuberkulosis aktif. Suatu uji positif yang kuat tentu merupakan petunjuk adanya tuberkulosis tetapi bila uji negatif, belum dapat disingkirkan (perlu diketahui bahwa uji positif yang kuat hanya suatu petunjuk), banyak orang tanpa tuberkulosis aktif menghasilkan uji yang positif.

Dikatakan juga test tuberkulin memiliki nilai terbatas dalam penyelidikan seseorang yang diduga tuberkulosis, reaksi yang negatif tidak menyingkirkan penyakit ini. Test ini mempunyai nilai diagnostik yang lebih besar pada orang muda yang belum pernah diimunisasi BCG sebelumnya. Test tuberkulin ini memiliki nilai yang besar dalam pencarian kontak TB, terutama pada anak-anak yang belum disuntik BCG.

Ciri-Ciri Mikrobakterium Tuberkulosa

Mikobakterium tuberkulosa merupakan sel berbentuk batang yang lurus berukuran 0,4x3 mikro. Kuman tidak berspora dan tidak berkapsul. Pada pewarnaan Ziehl-Neilsen tampak kuman berwarna merah dengan latar belakang berwarna biru. Pada pewarnaan fluorokrom berfluoresensi dengan warna kuning jingga. Kuman sulit diwarnai dengan cara Gram, tetapi bila berhasil maka hasilnya adalah Gram positif. Pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron memperlihatkan dinding sel yang tebal, mesosom yang mengandung lemak (lipid). Kandungan lemak pada kuman ini besar, yaitu lebih dari 25% dibanding kuman Gram positif yang hanya mengandung 0,5% dan pada kuman Gram negatif 3%. Besarnya kandungan lipid memberikan sifat khas pada mikobaterium, yaitu tahan terhadap kekeringan, alkohol, zat asam, alkali dan germisida tertentu. Menurut Barsdake dan Kim, sifat tahan asam dari sel mikobakterium oleh adanya perangkap fuksin intrasel, suatu pertahanan yang dihasilkan dari kompleks mikolat fuksin yang terbentuk di dinding.

Pertumbuhan kuman mikobakterium patogen sangat lambat, waktu pembelahan adalah 12-18 jam dengan suhu pertumbuhan optinum 370C. Kuman dapat tumbuh pada media buatan yang sederhana, tetapi pertumbuhan kuman yang diisolasi dari bahan klinik membutuhkan media kompleks. Pada pembenihan, pertumbuhan tampak setelah 2-3 minggu, membentuk koloni cembung, kering, warna kuning gading. Mikobakterium mengandung sejumlah besar kompleks lemak dengan berat molekul tinggi, antara lain ‘mycosid’ D wax, trehalose-6,6-dimycolate dan sulfolipid. Mikosid adalah seri dari asam mikolat yang mengandung glikolipid atau glikolipid peptida, terdistribusi secara khas diantara spesies mikobakterium yang berbeda. Beberapa mikosid terdapat dilapisan luar permukaan sel dan berperan sebagai reseptor bakteriofag.D wax adalah suatu substansi yang terdiri dari asam mikolat, peptida dan polisakarida. Substansi ini mempunayi sifat ‘adjuvant’ yang khas, antara lain: dapat meningkatkan produksi antibodi untuk melawan antigen protein yang digabungkan dalam emulsi minyak D wax menginduksi respon imun seluler (cell-mediated immun/CMI). Oleh karena sifat inilah maka D wax ikut berperan terhadap patogenitas tuberkulosa melalui peningkatan respon CMI (terutama hipersensitivitas tipe lambat) untuk melawan protein mikobakterium. Penelitian menunjukan bahwa komponen aktif D wax adalah N-acety muramil dipeptida.

‘Cord factor’ berhubungan erat dengan virulensi kuman TB dimana pada kultur membentuk ‘serpentine cord’, yaitu susunan paralel dari kuman. Pembentukan ‘cord’ ini dihubungkan dengan adanya glikolipid trehalose-6, 6-mikolat yang berlokasi dibagian perifer organisme. Sejumlah respon bilogik dapat ditimbulkan oleh material ini, antara lain bersifat toksik terhadap tikus, menghambat migrasi leukosit polimorfonuklear, menginduksi perlindungan terhadap infeksi kuman virulen dan menginduksi pembentukan granuloma.

Sulfolipid adalah suatu glikolipid yang berlokasi diperifer, material yang dapat memberikan respon berupa pengikatan pewarnaan merah netral pada galur mikobakterium tuberkulosis yang virulen. Walaupun sulfolipid sendiri tidak bersifat toksik, tetapi bila digabungkan dengan ‘cord factor’ dapat memperkuat sifat toksi k ‘cord factor’.

Tidak semua orang menjadi sakit walaupun mendapat infeksi. Status infeksi suatu masyarakat dapat diketahui dengan tes tuberkulin pada kulit32. Kalau tes tuberkulin positif dianggap seseorang telah terinfeksi oleh basil tuberkulosis. Dalam hal ini masih terdapat kekecualian seperti terjadinya reaksi fals positif dan fals negatif seperti reaksi positif setelah mendapat vaksinasi BCG ataupun reaksi positif akibat infeksi oleh mikobakterium atipik.

Dikatakan sakit apabila dijumpai salah satu atau seluruhnya dari keadaan¬keadaan berikut yaitu gejala klinis positif keadaan ini menunjukan gejala utama terdiri dari demam, diamana suhu badan meningkat ringan atau febril, batuk,nyeri dada atau batuk darah, dan sebagai gejala tambahan adalah terdiri dari malaise, sesak nafas, keringat malam, badan semakin kurus, sakit kepala, dan sebagainya.

Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Penyakit

Berat ringannya tuberkulosis paru tergantung pada faktor host, virulensi kuman dan lingkungan, menurut WHO (1997) pencetus terjadinya infeksi yang berat adalah lemahnya ketahanan tubuh, keadaan demikian kalau penderita menderita penyakit lain. Disamping itu berbagai macam stres fisik dan psikis dapat menyebabkan penderita rentan terhadap infeksi penyakit TB. Stres fisik dapat terjadi dengan kinerja berat untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari bagi individu dengan penghasilan rendah. Tidak seimbangnya pemasukan yang didapat dengan kerja keras dibandingkan pengeluaran yang lebih tinggi mengakibatkan stres psikis yang berkepanjangan. Akibat kritis ekonomi terjadi penurunan konsumsi makanan yang bergizi, sehingga komponen nutrisi untuk bahan pembentukan antibodi berkurang. Stres mengakibatkan produksi hormon stresor kortisol meningkat. Peningkatan kortisol menghambat kerja IL-1, untuk mengaktifkan limfosit sehingga melemahkan kerja mokrofag sehingga kuman mudah mengadakan pembiakan.

Pada orang yang mengalami infeksi namun bila ketahanan tubuhnya normal, 90% akan sembuh dengan sendirinya, namun pada mereka yang ketahanan tubuhnya rendah beresiko tinggi untuk menjadi sakit dari yang ringan sampai berat, bahkan dapat menyebar keseluruh organ tubuh (Milier).

Dikatakan bahwa interval antara infeksi dan terjadinya penyakit adalah beberapa minggu dan bulan saja.

Kontak yang berlama-lama dengan pasien TB aktif ditempat yang tertutup menambah resiko infeksi.

TEORI EKSOGEN DAN ENDOGEN

Belum dapat kesepakatan (kontroversi) dari para ahli apakah TB post primer berasal dari eksaserbasi TB primer (teori endogen) atau infeksi eksogen (teori eksogen). Data untuk ini adalah sangat penting, dimana mempunyai pemikiran yang luas untuk TB klinik, yaitu mengenai infeksi baru dengan organisme eksogen dari lingkungannya, atau dari reaktivitas dari basil yang dipelihara sebelumnya dalam beberapa tahun (dormant). Data-data yang berhubungan dengan keadaan ini masih berupa dugaan, namun konsep ini sangatlah penting. Dimana dasarnya usahanya adalah dari TB kontrol. Dikatakan TB pada area yang insidennya rendah berasal dari atau hasil dari reaktivitas endogen, oleh karena itu pencegahan memerlukan identifikasi dari orang-orang yang terinfeksi dan memberikannya terapi pencegahan dengan INH. Data yang ditunjukan pada orang-orang yang diuji tuberkulin negatif, angka dari TB sebanding dengan derajat dari eksposure ini mempunyai hal yang penting. Pada pernyataan lain, dikatakan pada observasi dari orang-orang yang sakit diketahui tuberkulin positif pada permulaan yang juga berhubungan jelas dengan eksposure.

TB paru pada orang dewasa dapat terjadi melalui 2 mekanisme:

  1. Kuman masuk dan berkembang biak dalam paru dan merusaknya (infeksi eksogen)

  2. Penyakit timbul akibat aktifnya kembali basil TB yang telah ada pada paru orang tersebut akibat masuknya basil ke paru ketika masih kanak-kanak tapi tidak menimbulkan penyakit sampai dewasa, karena menurutnya daya tahan tubuh dan buruknya kondisi kesehatan secara umum maka basil tersebut semula tidak aktif akan menjadi aktif (reaktivitas endogen). Dikatakan juga 90% TB paru pada orang dewasa berasal dari reakstivitas endogen.


Jika eksogen rein feksi predominant maka mekanisme berkembangnya TB, maka angka kesakitan mempunyai variasi dengan derajat eksposure pada kedua tuberkulin (positif dan negatif). Nyatalah walaupun angkanya kecil tapi secara statistik ada perbedaan yang bermakna pada angka kesakitan antara eksposure dan tidak, terutama yang eksposure dengan tuberkulin positif seperti pada perawat-perawat dan dokter-dokter dan terutama yang mengalami stres dan kecapekan. Sehingga dinyatakan, jika host memiliki resistence rendah maka terjadilah reaktivitas endogen dan proliferasi dari basil yang sebelumnya dormant, sedang respon untuk inhalasi organisme eksogen adalah mempunyai kekuatan protektif secara lengkap walaupun sedikit. Besarnya eksposure dari basil TB mungkin penyebab penyakit, ini terjadi pada individu yang tuberkulin positif dan oleh karenanya disini tampaklah berperan pertahanan imunologi.

Dengan terjadinya defisiensi responimune dapat dengan mudah terjadi reaktivitas atau infeksi endogen. Pada populasi dengan jalan masuk melalui medical care dan dengan obat yang tepat, penyebaran dari infeksi TB yang baru akan relatif kecil. Jadi perlu diperhatikan reinfeksi adalah penting untuk berkembangnya penyakit TB.

Walaupun begitu penelitian yang pernah dilakukan oleh beberapa peneliti sebelumnya antara lain di Jakarta bahwa kekerapan TB paru dengan BTA (+) secara mikroskop langsung pada pasangan suami-isteri yang salah satu pasangannya menderita TB ialah 0,54% namun belum dapat dipastikan timbulnya sakit pada pasangan tersebut akibat kontak erat dengan pasangannya yang menderita TB paru.

Di bagian Anak FK-USU/RS HAM dilakukan penelitian tentang uji Mautoux pada bayi dan anak yang kontak serumah dengan penderita TB paru dewasa dengan sputum BTA (+) didapat bayi dan anak yang tinggal serumah dengan penderita TB paru dewasa dengan sputum BTA (+) merupakan kelompok resiko tinggi untuk terinfeksi TB yang ditunjukan dengan hasil uji mantoux positif. Kontak serumah yang tidur sekamar dengan penderita TB paru dewasa dengan sputum BTA (+) menunjukan jumlah hasil uji mantoux positif berbeda secara bermakna dibandingkan dengan yang tidur tidak sekamar. Kelihatannya anak yang telah mendapat imunisasi BCG maupun yang belum mempunyai kesempatan yang sama menghasilkan uji mantoux positif. Hasil uji mantoux positif tidak berbeda secara bermakna dengan banyaknya jumlah BTA dalam sputum.

Walaupun begitu penyakit TB dapat juga dikatakan bahwa penyakit ini dapat ditemukan penyebaran pada lingkungan kerja mengingat penyakit ini adalah suatu ‘airborne infection’, yaitu dengan adanya laporan dari sebuah kapal Amerika Serikat yang mempunyai sirkulasi udara yang tertutup dimana didalam kapal tersebut dijumpai seseorang penderita TB dengan BTA (positif) yang sangat simptomatik, 80% orang sekitarnya menyebabkan konversi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Selain itu juga adanya kejadian penyebaran/wabah tuberkulosis dengan pekerja dibar.

MEKANISME PERTAHANAN TUBUH TERHADAP KUMAN TUBERKULOSA

Cara Mikobakterium Tuberkulosa Merusak Jaringan Paru

Sebagaimana telah dijelaskan bahwa mirobakterium tuberkulosa adalah bakteri yang tidak mempunyai toksin yang dapat merusak atau meracuni jaringan paru. Pada saat alveoli berisikan mikobakterium tuberkulosa, maka sel yang pertama aktif adalah T. Limfosit untuk mengaktifkan makrofag sehingga dapat membunuh kuman lebih aktif. Selanjutnya makrofag yang telah aktif ini akan melepaskan IL-1 yang mana IL-1 secara feed back akan merangsang limfosit T lain agar memperbanyak diri, matur dan memberikan respon yang lebih baik terhadap mirobakterium tuberkulosa yang bersarang di alveoli. Mekanisme makrofag aktif didalam membunuh mikobakterium tuberkulosa adalah melalui oksidasi dan pembentukan peroksida. Aktivitas makrofag terjadi melalui urutan kejadian yang dipengaruhi oleh produk humoral dan seluler.

Perjalanan dan interaksi imunologis dimulai ketika makrofag bertemu dengan kuman TB, memprosesnya lalu menyajikan antigen kepada limfosit. Dalam keadaan normal, infeksi TB merangsang limfosit T untuk mengaktifkan makrofag sehingga dapat lebih efektif membunuh kuman. Makrofag aktif melepaskan interleukin-1 yang merangsang limfosit T. limfosit T melepaskan interleukin-2 yang selanjutnya merangsang limfosit T lain untuk memperbanyak diri, matang dan memberi respon lebih baik terhadap antigen. Limfosit T sirkuit (TS) mengatur keseimbangan imunitas melalui peranan yang kompleks dan sirkuit imunologik. Bila TS berlebihan seperti pada TB progresif, maka keseimbangan imunitas terganggu sehingga timbul anergi dan prognosis jelek. TS melepas substansi supresor yang mengubah produksi sel B, sel T aksi-aksi mediatornya.

Mekanisme makrofag aktif membunuh basil tuberkulosis masih belum jelas, salah satu adalah melalui oksidasi dan pembentukan peroksida. Pada makrofag aktif, metabolisme oksidatif meningkat dan melepaskan zat bakterisidal seperti anion superoksida, hidrogen peroksida, radikal hidroksil dan ipohalida sehingga terjadi kerusakan membran sel dan dinding sel, lalu bersama lisozim atau mediator, metabolit oksigen membunuh basil tuberkulosis. Beberapa basil tuberkulosis dapat bertahan dan tetap mengaktifkan makrofag, dengan demikian basil tuberkulosis terlepas dan menginfeksi makrofag lain.

Diduga dua proses yaitu proteolisis dan oksidasi sebagai penanggung jawab destruksi matriks. Komponen utama yang membentuk kerangka atau matriks dinding alveoli terdiri dari: kolagen interstisial (tipe I dan II), serat elastin dan mikrofibril, proteoglikan interstisial, fibrokinetin. Kalogen adalah yang banyak jumlahnya dalam jaringan ikat paru.

Proteolisis berarti destruksi protein yang membentuk matriks dinding alveoli oleh protease, sedangkan oksidasi berarti pelepasan elektron dari suatu molekul. Bila kehilangan elektron terjadi pada suatu struktur maka fungsi molekul itu akan berubah. Sasaran keluar dari kapiler sel netrofil akan melepaskan berbagai protease antara lain:
1. Elastase. Enzim ini merupakan enzim yang paling kuat untuk memecah elastis dan protein jaringan ikat lainnya. Produksi enzim terutama ditujukan untuk merusak dinding alveoli.
2. Catepsin G. Kerjanya menyerupai elastase, tetapi potensinya lebih rendah dibandingkan dengan elastase, dapat merusak struktur dinding sel mikrobakterim tuberkulosa kerja ikutannya dapat merusak alveoli
3. Kolagenase. Merupakan enzim yang cukup poten dalam memecah jaringan kollagen. Bersama dengan enzime yang lain dapat menimbulkan empisema paru
4. Plasminogen Aktivator. enzim ini terdiri dari 2 jenis yaitu urokinase dan plasmin yang akan mengubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin selain merusak fibrin juga mengaktifkan proenzim elastase dan enzim ini bekerja sinergis dengan elastase. Alveoli makrofag dan fibroblast melepaskan proenzim elastase dan kolagenase inaktif dalam jumlah yang sangat kecil dan enzim ini akan diaktifkan oleh plasmin. Antiprotease adalah molekul yang dapat mengikat protease dan menghambat perusakan protease terhadap matrik, kalau tidak kerusakan akan berlanjut. Dalam keadaan hadirnya mikobakterium tuberkulosa, makrofag aktif menghasilkan oksida- oksida, seperti hid rogen peroksida, radikal hipokalida yang sangat toksin.

Dari penjelasan diatas baik kerja oksidan maupun kerja enzim protease yang tujuan utamanya adalah untuk melumpuhkan mikobakterium tuberkulosa yang sudah bersarang dalam alveoli, tetapi karena dalam produksi terlalu berlebihan, maka yang ikut rusak bukan hanya mikobakterium tuberkulosa, tetapi juga struktur paru yang didiami oleh mikobakterium tuberkulosa tersebut.

Peran Subset Sel T dan Sitokin

Proses fagositosis makrofag alveolar terhadap kuman TB terjadi melalui berbagai reseptor antara lain karbohidrat non spesifik, imunologlobulin Fc, sistem komplemen pada permukaan sel kuman dan sel fagositik. Mekanisme lain melalui peranan fibronectin binding protein pada proses fagositosis oleh sel fagositik mononuklerar. Dalam endosomal sel fagositik mononuklear kumam TB hidup bertahan hidup dengan jalan sebagai berikut:
1. Netralisasi fagosomal pada pH yang rendah
2. Interferensi fusi fagolisomone
3. Resisten terhadap enzim lisosomal
4. Inhalasi dari gugusan aksigen reaktif intermediate
5. Sintesa heat shock protein (HSP)
6. Menghindari dari masuk ke dalam sitoplasma

Kuman TB mati dan diluncurkan melalui proses aktivasi makrofag oleh sitokin sel T dan berbagai gugusan oksigen reaktif, nitrogen intermediate dan pengaturan level zat besi intraseluler. Antigen dari protein kuman TB yang didegradasikan bersama endosom diproses dan dipresentasikan kepada CD4+ sel T melalui MHC kelas II. Sedangkan antigen protein kuman TB yang berada dalam sitoplasma di presentasikan kepada CD8+ sel T melalui MHC kelas I. Limfosit T perifer memiliki reseptor sel T (TCR) dipermukaan sel dan berikatan secara non kovalen dengan CD3 berguna untuk transuksi signal antigenik ke sitoplasma. Didarah perifer dan organ limfoid 90% ekspresi sel T sebagai a/b TCR ekspresi sel T sebagai a/b TCR dan 10%g/s TCR. Peranan a/b TCR SC4+ cell adalah mengenal berbagai fragmen antigen yang berasal dari endosomal bersama molekul MHC kelas II untuk menghasilkan berbagai sitokin pada respons imun. Pada kasus tertentu CD4+ sel T memiliki efektorlisis seperti pada CD8 + sel T, selanjutnya a/b TCR CD8+ cell berfungsi untuk mengenal fragmen antigen kuman TB dari sitosolik bersama MHC kelas I yang besar kemungkinan berasal dari kompartemen endosomal untuk kemudian ditransfer ke retikulum endoplasmik. Fungsi a/b TCR adalah mengenal antigen kuman TB melalui undertermited presenting molecules pada APC dan menghasilkan berbagai sitokin yang mirip dengan a/b TCR cell untuk tujuan efek sitotoksik pada sel target. Setelah proses pengenalan antigen selanjutnya T cell precursor mensekresi IL-2. sel T CD4+ terdiri dari 2 sub populasi yaitu sel CD4 + Th 1 mensekresi IL-2 dan IFN g serta sel CD4+ Th2 mensekresikan II-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. Kedua subpopulasi Th 1 dan Th 2 mensekresi IL-3, GM-CSF da TNF a. Sel CD4+ Th-0 memiliki kemampuan untuk berdifrensiasi menjadi sel Th-1 atau Th-2. Sel Th-1 berperan untuk mengaktivasi makrofag melalui IFN-g dan DTH. Sel Th-2 berperan dalam hal produksi antibodi dan inhalasi aktivasi makrofag (IL-10). Selanjutnya IFN-g yang dihasilkan oleh sel Th-1 menghambat profilerasi sel Th-2 sementara IL-4 yang dihasilkan Th-2 menghambat peningkatan sel Th-1. Peranan TNF-a adalah sebagai sitokin utama dalam proses pembentukan granuloma dan banyak ditemukan pada cairan pleura penderita pleuritis TB eksudativa. Sitokin IL-12 dihasilkan oleh makrofag dan sel B yang berperan untuk mengaktivasi Th-1. Fungsi utama CD4+ cell effector adalah untuk aktivasi sitolitik pada infeksi M. tuberkulosis. Sedangkan CD8+ T cell berfungsi pada mekanisme a/b TCR mediatedlysis sel terinfeksi dan mekanisme apoptosis sel target. Sehingga CD8+ T cell berperan untuk proteksi pada fase awal infeksi. Peranan g/s TCR cell adalah untuk memperoleh efek sitolitik monosit bersama antigen kuman TB dengan tujuan mensekresi sitokin pembentuk granuloma.

Kerjasama Sel T dan Sel B Dalam Pembentukan Antibodi

Antigen M. Tuberkulosis tidak saja merangsang reaksi imunitas seluler tetapi juga imunitas humoral. Untuk menimbulkan respons antibodi maka sel B dan sel T harus saling berinteraksi. Antigen yang berada di dalam makrofag atau yang berfungsi sebagai antigen presenting cell (APC) menyajikan antigen mikroba kepada sel Th. Aksi pengenalan itu sel Th bersama-sama ekspresi MHC kelas II kepada sel Th, mengaktivasi sel B untuk memproduksi antibodi spesifik terhadap antigen. Aktivasi sel T menyebabkan terjadinya diferensiasi B menjadi sel plasma yang kemudian menghasilkan antibodi. Sel B menerima signal dari sel T untuk berbagi dan berdiferensiasi menjadi antibodi forming cells (APC) dan sel memori B.

Ada beberapa faktor mengenai respon imun humoral:

  1. Antigen protein tidak memberi respons antibodi bila tidak tersedia limfosit T, oleh karena itu disebut sebagai T-dependent antigen dan sel T yang diperlukan disebut sebagai T- helper cell.
  2. Antigen bukan protein seperti polisakarida dan lipid memberi respons antibodi tanpa bantuan T-helper limfosit oleh karena itu disebut sebagai T - independent.
  3. Respon antibodi primer dan sekunder berbeda secara kualitatif dan kuantitatif. Respons sekunder terbentuk lebih cepat dari pada respon primer dan jumlah antibodi lebih banyak ditemukan pada respons sekunder.
  4. Generasi sel B memori, heavy chain class awitching dab affinity maturation merupakan mekanisme respons imun humoral terhadap antigen protein.

Saat ini dikenal 5 kelas utama imunoglobulin dalam serum manusia yaitu IgG, IgA, IgM, IgD, dan IgE. Dalam serum orang dewasa IgG 75% dari Ig total dan menjadi Ig utama yang dibentuk atas rangsangan antigen. Imunoglobulin adalah molekul glikoprotein terdiri dari komponen polipeptida dan karbohidrat. Fungsi utama respons imun untuk mengikat dan menghancurkan antigen. Atas dasar ini berkembang serodiagnosis TB untuk mendeteksi antigen penyebab infeksi atau mendeteksi antibodi terhadap antigen dalam serum yang menunjukan terjadinya proses tuberkulosis dalam tubuh. Pada infeksi M.tuberkulosis terjadi peningkatan titer antibodi terhadap kuman TB setelah 4 s/d 6 minggu penularan. Antibodi yang terbentuk adalah kelas IgM diikuti oleh kelas yang memiliki korelasi dengan penyakit tuberkulosis. Titer IgG spesifik tinggi pada penderita TB yang belum mendapat terapi dan akan lebih tinggi saat mendapat terapi dan berbeda dengan IgA yang menurun saat mendapat terapi. Meningkatnya titer IgA adalah sebagai respons imun humoral terhadap mikroorganisme intraseluler tumbuh lambat M.tuberkulosis. Sintesa IgG spesifik yang meningkat adalah sebagai respon imunologik terhadap antigen kuman TB yang larut. Respons humoral IgM dihubungkan dengan antigen polisakarida yang sering ditemukan dialam bebas. IgM orang sehat analog dengan isohaemoglutinum (substansi Anti-A dan Anti-B golongan darah). Ditemukannya antibodi IgM dihubungkan dengan faktor T-cell-independent dan jumlah bakteri yang berlebihan. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi titer antibodi spesifik dalam sirkulasi seperti jumlah antigen, binding site, reaksi jaringan lokal, kompleks imun, nutrisi dan toksisitas, interaksi respons imun lain, imunosupresi, degradasi oleh makrofag dan kelainan genetika. Imunosupresi generalisata terjadi pada TB diseminata, gizi buruk, pemberikan obat imunosupresif dan malignansi. Penghancuran antigen yang efisien oleh makrofag mengakibatkan rendahnya titer antigen, sedangkan kompleks imun mengakibatkan rendahnya titer antibodi di sirkulasi. Kendati peran imunoglobulin spesifik dalam proses fagositosis minimal, respons imun humoral berperan dalam menetralisasi dan menghancurkan antigen kuman TB.

Aditama,T.Y, Tuberkulosis Paru, Masalah dan Penanggulangannya: Jakarta 1994.

ZS. Priyanti. Pengobatan Tuberkulosis Dala Kumpulan Naskah Ilmiah Tuberkulosis: Palembang, 1997.

Abednego HM. Epidemiologi TB didunia dan Di Indonesia. Disampaikan Pada Pertemuan Ilmiah Nasional Tuberkulosis, PDPI Palembang, 1997.

Sidik Ramli, Masalah Tuberkulosis Di Indonesia: Kumpulan Naskah Ilmiah Tuberkulosis PDPI. Palembang 1997.

Departemen Kesehatan RI. Program Pemberantasan Tuberkulosis Paru Dalam Pedoman Penyakit Tuberkulosis dan Penanggulangannya. 1996.

Aditama TY. Tuberkulosis dan Pekerjaan. PDPI Cabang Jakarta.

Aditama TY, Priyanti ZS. Tuberkulosis Diagnosis, Terapi dan Masalah: Ed. II Jakarta 2000.

Manaf A. Pemberantasan Tuberkulosis Pada Pelita VI. Cermin Dunia Kedokteran 1997.

Rustam KS. Mengapa Peran Serta Masyarakat Sangat Dibutuhkan Dalam Pemberantasan TB. Dalam Tulisan yang disajikan dalam Simposium PPTI Jakarta. 1999.

Pratanu IS, Hanjono Indro. Perbandingan Nilai Diagnostik Uji Pathozyme-TB Complex dan Uji PAP TB Untuk Diagnosis TB paru: majalah Kedokteran Indonesia 1997.

Dian K, Santoso DK, Tanuwiharja BY. Pengalaman Menerapkan Sistem DOTS Dalam Program Pemberantasan TB Paru di Puskesmas Cimahi Tengan Dalam Paru. Majalah PDPI: Konas Ke-VIII PDPI, Batu. 1999.

Soeroto AY, Soemantri EMS. Pemberian OAT Pada Penderita Tuberkulosis Yang Terinfeksi Virus Hepatitis B/C di RS Dr. Hasan Sadikin Bandung. Dalam Paru Majalah PDPI, Naskah Konas VIII. PDPI Juli 1999.

Embran D, Revino, KS Dianiati. Profil Penderita Tuberkulosis rawat Jalan Di Bagian Pulmonologi/RSUP Persahabatan Jakarta September-Desember 1999.

Supriyatno HB. Strategi Penanggulangan TB Anak Dalam Simposium dan Semiloka Tuberkulosis Terintegrasi RSUP Persahabatan Jakarta. 1999.

L.Helmi M. strategi Penanggulangan Tuberkulosis Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-USU RSUP H. Adam Malik Medan.

Reviglione MC, O’Brien RJ: Tuberculosis in Principles of Internal Medicine. Harrisons’s. Ed 14th Vol.I. International Edition, 1998.

Inselman LS, Kendig EL. J. Tuberculosis. In : Chernick V, Kending EL, Disorders of The Respiratory Track. In Children, ed. 5. Philadelphia: WB Saunders CO, 1990.

Callahan CW. Tuberculosis in a Practical Guide to Pediatric Respiratory Disease. Philadelphia Sydney. Toronto. 1994.

WHO. Childhood Tuberculosis and BCG Vaccine. BCG-Gateway to EPI. Expanded Programme on Immunization. Agustus 1989.

Aditama TY. Sepuluh Masalah Tuberkulosis dan Penanggulangannya: Jurnal Respiratory Indonesia 2000.

Nadesul H. TB Bukan Penyakit Keturunan: Penyebab, Pencegahan dan Pengobatan TB. 1998.

Ma’at S. Pengobatan TB Paru Melalui Pendekatan Kemo Imunoterapi Lab. Patologi Klinik SRUD. Dr. Soetomo. FK. Unair. 2000.

Rossman MD, Mayock RL. Pulmonary Tuberculosis in Tuberculosis: Clinical Management and New Challenges. Mc Grow-Hill. 1995.

Maunder RJ, Pierson DJ. Tuberculosis in The Adult Respiratory Distress Syndrome in Foundations of Respiratory Care. David J. Person, Robernt M. Kacmarck. 1992.

Speert DP Tuberculosis in Infectious Diseases of Children. Krugman S Ninth ed Mosby Year Book. 1992.

Mulyono Djoko: Santoso DI: Tuberkulosis Milier Dengan Tuberkulona Intrakrania: Cermin Dunia Kedokteran. 1997.

Dutt KA, Mehta JB, Witaker BJ. Westomoreland H. Outbreak of Tuberculosis in a Church. In Chest. 1995.

Stead WW, Bates JH. Tuberkulosis in Harrison. Principle of International Medicine (Terjemahan) Ed.9. Ilmu Penyakit Dalam. 1981.

Santoso DK, Tanuwiharjo BY. Pengalaman Menerapkan Sistem DOTS: Program Pemberantasan Tuberkulosis Paru di Puskesmas Cimahi Tengah, Dalam : Paru. Majalah PDPI Naskag Konas VIII. Batu. 1999.

Dahlan Zul. Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis: Cermin Dunia Kedokteran. 1997.

R. Syamsul Hidayat, Jong WD. Infeksi dan Inflamasi: Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. 1998.

Silibowsky R. Infection Due to Mycobakterium Tuberkulosis in Pulmonary Diseases and Disorders. Company on Hand Book. Alfred P. Fishman. Mc. Graw Hill International Edition. Second Ed. 1994.

Surjanto E, Sutanto YS. Diagnostik Tuberkulosis Paru: Kumpulan Naskah Ilmiah Tuberkulosis Pada Pertemuan Ilmiah Nasional PDPI 1997 Palembang.

Ormerod P. Respiratory YS. Diagnostik Tuberculosis in Respiratory Disorders Medicine International. 1991.

Alsagaf H, Mukty HA. Tuberkulosis Paru: Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. 1995.

Aditama TY. Perkembangan Dalam Diagnosis Tuberkulosis Paru: Konferensi Kerja Nasional VII PDPI 1995.

Danusantoso Halim. Tuberkulosis Paru: Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. 1993.

Bloch AB. Screening for Tuberculosis and Tuberculosis Infection in High Risk Population Recommendation of The Advisory Council for The Elimination of Tuberculosis. 1995.

Cheng TL, Miller ED: Ottolini M, Brasseux C, Rosenquist G. tuberkulosis Testing. In . Arch Pediatr Adolesc Med. 1996.

Rahajoe NN. Berbagai Masalah Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Anak: Perkembagan dan Masalah Pulmonologi Anak saat ini. FKUI. 1994.

Setiawan S, Hananto I, Manulutu EJ. Hasil Test Tuberkulin Sebagai Diagnostik Pada Tuberkulosis Paru Dewasa: Naskah Lengkap KONAS II PDPI Surabaya. 1980.

Crofton J, Douglas A. Primary Pulmonary Tuberculosis in Respiratory Diseases Third. Ed .1984.

Jawet, Milnick, Adelburg. Mikrobakteria: Mikrobiologi Kedokteran. Ed.20 (Alih Bahasa) EGC. 1996.

Murray, Hinshow. Tuberculosis in Diseases of The Chest. IGAKU¬Shoin/Saunders International ed. 1981.

Veji R, Harun H. Kuman Tahan Asam. Mikrobiologi Kedokteran. Ed.Revisi . Jakarta: Binapura Aksara, 1993.

Youman GP. Virulence of Mycobacteria: Youman GP. Tuberculosis. Philadelphia : WB Saunders Company, 1979.

ATS. Guidliness for the Investegation and Management of Tuberculosis Contacts. Am. Rev. Respir. Diseases.1976.

Crofton J. Douglas A. Epidemiology and Prevention of Pulmunory Tuberkulosis in Respiratory Diseases. Third. Ed .1984

Kabat. Perbedaan Pola Kesakitan TB Paru Sebelum dan Selama Krisis Moneter Yang Rawat Inap di Lab. Ilmu Penyakit Paru, FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya: majalah PARU PDPI Naskah Konas VIII, Batu,1999.

Rasyid R. patofisiologi dan Diagnostik TB Paru: Kumpulan Makalah dan Tanya Jawab: Simposium Penyegar. Bagian Pulmonologi FKUI dan PLD FKUI. 1984.

Collins CH, Grange JM, Yates MD. Tuberculosis in Tuberculosis Bacteriology: Organization and Practice. Buttonworth second. Ed. 1984.

Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and Mycobaterial Diseases. In Text Book of Respiratory Medicine: Muray Nadel Second ed. 1994.

Budiman HI. Penanggulangan Komplikasi Pada TB Anak. FKUI: Simposium dan Semiloka TB Terintegrasi RSUP Persahabatan: Mei 1999: Jakarta.

Penington JE. Pulmonary Tuberculosis in Respiratory Infection. Diagnosis and Management. Raven Press. New York. 1994.

Crafton SJ, Douglas A: Post Primer Pulmonary Tuberculosis in Respiratory Diseases. Third ed. 1984.

Miller MA, Valway S, Onorato IM. Penularan Tuberkulosis Di Pesawat Terbang Dalam Warta TB No.1/1/1997.

Tanuwiharja BT, Wijaya Susan. H . sindroma Obtrukstif Diffuse Pada TB Paru: Penyakit Paru Obstruktif Menahun, Jakarta, FKUI, 1989.

Kresno Siti B. immunologi Diagnosis dan Prosedur Laboratorium, 2nd Edition, jakarta, FKUI, 1991.

Nuraida, Patogenesis Sindroma Obstruksi Pasca Tuberkulosis. Cermin Dunia Kedokteran:1995.

Crofton J,Horne N, Miller F. (Alih Bahasa Prof. Dr. Muljono dkk) :Tuberkulosis Klinik, Jakarta, Widiya Medika, 1998.

Ginting AK. Imunopatogenesis TB Paru Dalam Tesis Penilaian 3 Jenis Prototipe Antigen MMP Peptida M. Tuberculosis Sebagai Sero Diagnosis TB Paru Di Bagian Pulmonologi FKUI.1998.

Darip MD. Aspek Imunologis Infeksi Dengan Mycobakterium Tuberkulosa Bagian Mikrobiologi FK.USU.

Muliaty D. Respon Imunologi Penyakit Tuberkulosis Disajikan Pada Kelompok Studi UPI FK-USU Prodia Medan, Agustus 2000.

WHO. Immunological Aspect in Recurrent Respiratory Track Infektions 1993.

Reviono, Subroto H, Suryanto E, Suradi, Sutanto YS. Profil Penderita Tuberkulosis Paru Yang Dirawat Di UPF RSUD Dr. Moewardi Di Surakarta Pada Tahun 1998: Paru Majalah PDPI KONAS VIII PDPI. Malang, 1999.

Soepardi P. Tuberkulosis Miler Pada Orang Dewasa bagian Ilmu Penyakit Paru FK-UI RS Persahabatan Jakarta: Paru. 1985.

Wijanarko P. dkk. Peranan Pemeriksaan Anti Bodi Terhadap Antigen 38 Kilodalton Mycobacterium Tuberkulosis: Diagnosis TB Paru Di RSUP Persahabatan, Jakarta Dalam MKI. 1997.

Artikel Lainnya:

Jurnal Sains