Dokumentasi Berita Sains (2008-2013)

Spondilitis Ankilosa (SA)

(kesimpulan) Penyakit rematik yang tergolong grup spondiloartropati seronegatif cukup banyak dijumpai dalam praktek dokter sehari hari. Penelitian dari Minnesota Amerika Serikat tahun 1991 mendapatkan prevalensi kelainan grup spodiloartropati seronegatif beikisar 3-197/100.0000 penduduk dewasa terbanyak yaitu spondilitis ankilosa (67-197/100.000 penduduk dewasa). Pada umumnya pria lebih banyak menderita artritis grup spondilo-artropati seronegatif. Khusus spondilitis ankilosa perbandingan pria dan wanita 2-10 berbanding 1.

Mengingat kejadian terbanyak yaitu spondilosis ankilosa , maka penulis batasi penulisan pada spondilosis ankilosa. Spondilitis Ankilosa, yang dalam bahasa Inggris ditulis sebagai Ankylosing Spondylitis (AS) termasuk dalam golongan Spondiloarthropati Seronegatif, dengan ciri penyakit inflamasi kronik dari sendi sendi sakroiliaka dan tulang belakang, yang dapal berhubungan dengan ciri lesi extraspinal. Nama peryakit ini herasal dari bahasa Greek ankylos yung berarti menyatu (saat ini berarti fusi atau adhesi) dar spondylos yang berarti vertebra (tulang belakang). Ankilosis vertebra biasanya terjadi pada stadium lanjut dan jarang terjadi pada pasien yang gejalanya ringan. Proses inflamasi melibatkan sinovia dan rawan sendi, serta (terjadi osifikasi (penulangan) tendon dan ligamen yang akan mengakibatkan fibrosis dan ankilosis tulang. Dikenal dua bentuk yaitu spondilitis ankilosa primer (idiopatik) dan sekunder yang berkaitan dengan artritis reaktif. psoriasis. atau penyakit kolon inflamatif.

Spondilitis ankilosa (SA) merupakan penyakit inflamasi sistemik kronik yang terutama mengenai tulang aksial, dimana berakibat pada persendian antara vertebra. dengan spina, atau persendian antara spina dengan pelvis. Spondilitis ini terjadi inflamasi pada satu atau lebih vertebra. Dikenal dua bentuk yaitu spondilitis ankilosa primer (idiopatik) dan sekunder yang berkaitan dengan artritis reaktif. psoriasis. atau penyakit kolon inflamatif.

EPIDEMOLOGI

Tentang prevalensi dari spondililis ankilosis terdapat perbedaan pada tiap etnik. Sebagai contoh, penduduk sebagian Afrika dan Eskimo ditemukan 0,1%, sedang diantara populasi kulit putih di UK dan USA ditemukan 0,5%-1%, dan di Haida penduduk asli Amerika dan bagian utara Kanada sampai 6%. Umumnya prevalensi tersebut mencerminkan prevalensi dari HLA-B27 dari populasi yang berbeda.

ETIOLOGI

Penyebab dari Spondilitis ankilosa belum diketahui , Tetapi nampaknya genetik faktor berperan. Ada kecenderungan terjadi pada satu kesatuan keluarga dan berhubungan dengan HLA (Human Leukocyte Antigen) gen kelas I, terutama HLA-B27. SA, berkaitan erat dengan HLA-B27. Bahkan pada beberapa studi pada binatang dan laboratorium menyebutkan bahwa molekul HLA-B27 sangat memegang peranan kunci yang utama dan bahwa pergerakan dari antigen MHC (Major Histocompatibility Complex) Klas I dalam presentasi dari peptida mikrobial adalah mekanisme patogenik yang utama. Bila individu dengan HLA-B27 positif dan dari anggota keluarganya ada yang menderita spondilosis ankilosa , maka orang tersebut mempunyai faktor risiko yang besar untuk berkembang menjadi spondilitis dibandingkan dengan orang yang tidak ada keluarga yang menderita spondilitis ankilosa. Diduga ada gen lain, selain HLA-B27 yang ikut serta dalam timbulnya patogenesis dari spondiloartropati.

FAKTOR RISIKO

Penyakit ini sering dimulai pada usia antara 20-40 tahun, tapi dapat pula dimulai sebelum usia 10 tahun. Pada umumnya pria lebih banyak menderita Pada umumnya pria lebih banyak menderita dari pada wanita dengan perbandingan laki-laki : wanita kurang lebih 5:1, bahkan ada yang menyebutkan 2-10:1. Faktor-faktor risiko ini meliputi riwayat keluarga dengan spondilitis ankilosa dan jenis kelamin laki-laki.

GAMBARAN KLINIS

Manifestasi klinis biasanya dimulai pada usia akhir remaja atau awal dewasa muda. Onset pada usia di atas 40 tahun jarang terjadi (hanya 5 % dari penderita). Lebih sering ditemukan pada pria dan wanita dengan perbandingan kira-kira 3:1. Gambaran klinis dan radiologis pada wanita biasanya lebih lambat dan ringan.

Gejala awal yang khas adalah nyeri pinggang kronik dan kaku. Timbulnya serangan secara pelan tidak mendadak, hingga penderita tidak ingat kapan awal serangan terjadi dan tepatnya tempat yang menderita. Keluhan nyeri pingang biasanya tumpul, sukar dinyatakan lokasinya, karena berganti ganti, pertama dirasa di bokong, dan kemudian dilain tempat, biasanya menyebar pada bagian belakang paha, dapat diterangkan oleh beberapa penderita, dan ini mungkin berkaitan dengan adanya gangguan sacroiliaca. Namun adakalanya yang diutarakan penderita pada dokter tidak benar. Nyeri akan bertambah hebat bila batuk, bersin, atau pingang mendadak terpuntir.

Keluhan lain ialah kaku pinggang yang bertambah berat pada pagi hari dan akan berkurang setelah aktivitas fisik atau bila dikompres air panas. Inaktivitas lama akan me-nambah gejala nyeri dan kaku. Pasien biasanya mengalami kesukaran sewaktu bangun pagi dan perlu menggerakkan pinggang agar nyeri berkurang.

Keluhan nyeri dan kaku pinggang merupakan keluhan pertama pada 75% kasus di klinik. Pada sejumlah pasien keluhan nyeri pinggang sangat ringan. Sejumlah lainnya hanya mengeluh kaku pinggang, nyeri otot yang berpindah atau adanya titik-titik nyeri pada tendon otot yang sering salah duga sehagai fibrositis. Sedangkan nyeri di bokong sering di salah diagnosiskan sebagai lumbago atau sciatica. Keluhan konstitusional biasanya sangat ringan seperti anoreksia, kelemahan, penurunan berat badan, panas ringan, yang biasanya terjadi pada awal penyakit. Nyeri tulang juksta-artikular dapat menjadi keluhan utama misalnya entesis dapat menyebabkan nyeri di sambungan kostosternal, prosesus spinosus, krista iliaka, trokanter mayor, tuberositas tibia atau tumit.

Keluhan lain dapat berasal dan sendi kostovertebra dan manubriosternal yang menyebabkan keluhan nyeri dada, sering disalah diagnosis sebagai angina. Nyeri pada sendi girdle yaitu bahu atau koksae dapat ditemukan pada sepertiga kasus. Keluhan pada sendi perifer (selain dan bahu dan koksae) lebih jarang dijumpai. Biasanya ringan dan sementara, sembuh tanpa meninggalkan cacat dan jarang menetap atau erosif.

Artritis perifer tampak jarang pada SA, dan bila tampak, biasanya tampak setelah penyakit berlangsung lama. Berkembangnya penampilan artritis pada awal perjalanan penyakit, menunjukkan penyakit yang progresif. Studi longitudinal pada para penderita SA, tampak bahwa deformitas dan ketidakmampuan gerak terjadi dalam waktu 10 tahun pertama dari penyakitnya.

Pada pemeriksaan fisik, stadium awal dapat ditemukan tanda sakroilitis yang ditandai dengan nyeri tekan pada sepdi sakroiliaka, selain itu dapat pula ditemukan keterbatasan gerak vertebra ke arah lateral fleksi dan hiperekstensi. Tanda lain ialah spasme otot paraspinal yang pada awaf penyakit lebih disebabkan oleh nyeri otot daripada ankilosis vertebra.

Pada stadium berikutnya akan ditemukan keterbatasan gerak vertebra ke semua arah yang dapat dinilai dengan pemeriksaan gerak laterofleksi, hiperekstensi, anterofleksi dan rotisi. Selain itu uji Schober sangat berguna dalam menilai keterbatasan gerak sendi. Uji ini dilakukan dengan cara sebagai berikut: mula-mula pasien berdiri tegak, dibuat 2 tanda, titik yang pertama pada kulit yang melapisi prosesus spinosus vertebra lumbal V (kurang lebih setinggi spina iliaka posterior superior) dan titik kedua pada kira-kira 10cm di atas titik pertama. Kemudian pasien diminta untuk membungkukkan punggungnya tanpa menekuk lututnya. Pada keadaan normal jarak antara kedua titik tersebut akan bertambah akibat regangan kulit yang melapisinya. Bila jarak di antara kedua titik itu kurang dari 15 cm maka berarti terdapat penurunan gerak vertebra.

Tidak ada uji laboratorik untuk diagnostik atau yang patognomonik. Peninggian laju endap darah ditemukan pada 75% kasus, kalang-kadang ditemukan sedikit peninggian IgA. Tak ada hubungan dcngan faktor reumatoid maupun antibodi antinuklear (ANA). Gambaran cairan sendi sama dengan gambaran pada inflamasi. Anemia normositik-normositer ringan ditemukan pada 15% pasien. HLA-B27 pada keadaan tertentu dapat digunakan sebagai pembantu diagnosis, walaupun sebenarnya diagnosis cukup didasarkan atas riwayat, pemeriksaan fisik dan radiologis. Bahkan HLA-B27 diketemukan pada 90 % kasus.

Perubahan radiologis yang karakteristik pada SA dapat dilihat pada sendi aksial, terutama, pada sendi sakroiliaka, diskovertebral, apofiseal, kostovertebral dan kostotranversal. Sakroilitis merupakan sendi yang paling awal memperlihatkan perubahan. Pemeriksaan radiologi sederhana anteroposterior cukup dapatmendeteksinya. Perubahan pada sendi bersifat bilateral dan simetrik, dimulai dengan kaburnya gambaran tulang subkondral, diikuti erosi yang memberi gambaran mirip pinggir perangko pos. Perubihan selanjutnya ialah penyempitan celah sendi akibat adanya jembatan interoseus dan osifikasi. Setelah bertangsung beberapa tahun terjadi ankilosis komplet.

Pada kolumna vertebra akan terlihat gambaran squaring (menjadi bentuk segi-empat sama sisi) dan osifikasi bertahap lapisan superfisial anulus fibrosus yang akan mengakibatkan timbulnya jembatan di antara badan vertebra yang disebut sindesmofit. Jembatan tersebut akan dimulai di daerah vertebra lumbal yang makin lama makin ke atas ke arah torakal dan servikal dan membentuk gambaran yang disebut bamboo spine.

DIAGNOSIS SPONDILOSIS ANKILOSA

Roma, 1961

Kriteria klinik

  1. Nyeri pinggang dan kekakuan > 3 bulan, yang tidak reda dengan istirahat

  2. Nyeri dan kekaknan pada regio thorax

  3. Gerak terbatas pada vertebra lumbalis

  4. Expansi dada terbatas

  5. Riwayat atau adanya bukti dari iritis atau akibatnya

Kriteria Radiologik
Tampak adanya perubahan sacroiliac bilateral merupakan ciri SA
(ini harus disingkirkan OA bilateral dan sendi sacroiliac)

New York 1966

Kriteria klinik

  1. Terbatasnya gerak dari vertebra lumbalis, dalam semua tiga bidang flexi. anterior, flexi-lateral dan extensi

  2. Nyeri pada sendi dorsolumbJ atau pada vertebra lumbalis.

  3. Terbatasnya expansi dada = 2,5cm, diukur pada ketinggian spatium intercostale ke 4.

Kualitas (grading) radiologik: Normal = 0; suggestive = 1; minimal saroilitis = 2; moderat sacroilitis = 3; Ankylosis = 4.

Diagnosis definitif ditegakkan berdasarkan:

  1. Gambaran radiografi sakmiliitis bilateral derajat 3-4 ditambah 1 atau lebih kriteria di atas, atau

  2. Gambaran radiografi sakroiliitis unilateral derajat 3-4 atau sakroilitis bilateral derajat 2 dtambah kriteria 1 atau kriteria 2+3.

Diagnosis kemungkman SA (probable) ditegakkan berdasarkan: Gambaran radiografi sakroiliitis derajat 3-4, tanpa disertai kriteria tersebut di atas.

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan spondilitis ankilosis adalah sebagai berikut:

  1. Hingga sekarang belum dapat disembuhkan, tetapi sebagian besar pasien dapat dikontrol.

  2. Pendidikan pasien tentang penyakitnya ternyata sangat membantu meningkatkan kepatuhan berobat.

  3. Diagnosis dini sangatlah penting, demikian pula pengenalan gejala ekstra skeletal, penyakit penyerta dan komplikasi.

  4. Obat antiinflamasi nonsteroid dapat digunakan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi.

  5. Latihan fisik teratur untuk menjaga postur tubuh, mengurangi deformitas dan memelihara ekspansi dada, Latihan fisik terbaik ialah berenang.

  6. Pembedahan seperti artroplasti koksae atau koreksi deformitas spinal sangat berguna.

  7. Bantuan psikososial dan vokasional, seperti konseling keluarga atau genetik, dan pembentukan kehmpok sangat membantu dalam menghadapi pasien.

  8. Bila mungkin berdasarkan riwayat keluarga, dilakukan pemeriksaan terhadap keluarganya yang mungkin tidak terdiagnosis atau salah diagnosis.

Gladman menyatakan bahwa pengobatan spondilitis ankilosa diarahkan terutama primer untuk meredakan gejala yaitu: pengawasan terhauap nyen dan kekakuan. Alur utama pengobatan adalah latihan latihan guna membatasi gejala-gejala radang..

Keat, Arnett, Gladman, mengutarakan bahwa tujuan terapi guna memelihara posisi tegak yang normal, dan lingkup gerak tulang belakang yang normal, memperkecil pengaruh timbulnya gejala yang tampak pada pinggul dan sendi perifer dan mengurangi nyeri dan kekakuan. Dari semua modalitas, hanya latihan teratur yang nyata menunjukkan dapat mengurangi perkembangan menjadi kakunya spinal dan gerak terbatas. Ini sangat penting bagi penderita untuk menyadari dan memahami peranan latihan peregangan otot dan latihan gerak spinal dalam mengurangi pengaruh jangka panjang dari penyakitnya yang akan menimbulkan cacat.

Obat anti reumatik pergubah perjalanan penyakit seperti sulfasalasin cukup efektif untuk mengurangi artritis perifer. Feltelius dan Hallgreen melaporkan penelitian 37 pasien yang diberi sulfasalasin selama 3 bulan dibandingkan dengan plasebo, terjadi perbaikan yang bermakna dalam hal kekakuan dan pengembangan dada. Dougados dkk, Nissilla dkk, Carkill dkk membuktikan bahwa pemberian sulfasalasin 2-3gram/hari pada penderita spondilids arikilosis akan terjadi perbaikan pada rasa nyeri, kebutuhan GAINS, laju endap darah dan pengembangan dada. Clegg dkk tahun 1996 melaporkan hasil penelitian pada 187 inflamasi sendi aksial dan 432 sendi perifer. Hasilnya sulfasalasin tidak berbeda bermakna dengan plasebo pada 4 parameter klinik pengurangan inflamasi sendi aksial (nyeri punggung, kaku sendi, nyeri tekan dan nyeri sendi). Pada pengurangan inflamasi sendi perifer ternyata sulfasalasin lebih unggul bermakna dibandingkan plasebo Bahkan menurut Keat,obat lini kedua seperti sulfasalazine dan metrotrexate, mungkin dapat bermanfaat pada penyakit sendi perifer, namun kurrang berkhasiat pada penyakit spinal.

Kortikosteroid tidak mempunyai efek terapeutik untuk pengobatan jangka panjang karena tidak mempengaruhi perjalanan penyakit . akan tetapi Injeksi lokal kortikosteroid dapat meredakan enthesitis pada tempat tempat di perifer seperti tendo achilles atau perlekatan fascia plantaris pada tumit. Dosis rendah kortikosteroid dapat bermanfaat pada saat tertentu, terutama pada artritis perifer yang refrakter; namun harus diingat mengenai efek samping osteoporosis karena obat.

Adanya uveitis anterior akut, perlu segera berkonsultasi dengan spesialis mata. Obat kortikosteroid lokal dan tetes mata dengan midriatikum, lazimnya merupakan pengelolaan yang pertama. Para penderita dengan peiiyakit mata yang lebih refrakter, mungkin memerlukan pengobatan sistemik dalam periode singkat dengan kortikosteroid, atau mungkin diperlukan injeksi retrobulber. Untuk gangguan jantung, paru dan ginjal pada SA, belum diketahui cara pengobatan medikamentosa.

OANIS meredakan nyeri dan lingkup gerak sendi tapi tidak mengurangi penyakit. Sebagian dari para penderita tidak mudah dikendalikan dengan cara tersebut. hingga tak dapat melindungi atau mencegah perjalanan penyakit dan akan berlanjut menjadi cacat. OAINS seperti aspirin dapat berguna untuk mengurangi inflamasi dan nyeri, yang disesuaikan dengan kondisi penderita. Lebih dari 80% dari penduduk Amerika Serikat menggunakan OAINS untuk mengurangi inflamasi, nyeri, dan kekakuan. Selain OAINS, terutama penghambat COX-2 selektif seperti rofecoxib dan celecoxib, merupakan obat yang berguna bagi para penderita yang tak tahan terhadap OAIN yang konvensional antara lain indometasin atau diklofenak.

Pada pemberitaan media di AS beberapa tahun terakhir melaporkan perkembangan terapi untuk penyakit rematik diantaranya spondilosis ankilosa. Terapi itu disebut Obat TNF Blocker atau Anti TNF, dimana keduanya telah mendapatkan lisensi dari Europe – wide.

Fisioterapi/rehabilitasi sangat penting guna menghindari terjadinya cacat. Pemberian pengertian serta menyadarkan penderita agar aktivitas latihan selalu dilakukan secara periodik. Berenang merupakan modalitas yang baik guna mencapai tujuan mengurangi terjadinya cacat. Arnett 2001. Tindakan pembedahan, hanya pada kasus yang berat.

Perjalanan spondilitis ankilosa sangat bervariasi. Karakteristik dengan remisi spontan dan eksaserbasi. Sebagian pasien tetap mempunyai kapasitas fungsional yang baik dan mampu bekerja sebagai biasa. Walaupun demikian sukar untuk dapat menduga prognosis pada satu in-dividu, hanya dapat dikatakan bahwa mereka yang mengalami gangguan di sendi panggul (hip) atau mengalami ankilosis vertebra servikal disertai kifosis akan menjadi cacat.

PUSTAKA

Hadi S . Spondiloartropati seronegatif, dalam Prijanto Poerjoto, Sugiri, Sutikno T (eds) Pendidikan Kedokteran berkelanjutan ke II Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 1997: 31-5.

Sunarto. Diagnosis dan Penatalaksanaan Spondiloartropati Seronegatif, dalam Hirlan, M Husein Gasse , Lestariningsih (eds) Pertemuan Ilmiah Tahunan VII Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Cabang Semarang. Balai Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2004: 144-7.

Isbagio H, Spondiloartropati Seronegatif dalam Sarwono waspaji, D Muin Rahman, LA Lesmana, Djoko Widodo, Hari Isbagio, Idrus Alwi, Unggul Budi Husodo (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi ketiga . Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1996: 143-6.

Klippel J H, Seronegative Spondyloarthropathies, Ankylosing Spondylitis in Primer on The Rheumatic Desease Edition 12. Arthritis Fondation. Atlanta Georgia. 2001: 250-4.

Isbagio H, Setyohadi B, Kasjmir Y I. Spondilitis Ankilosa dalam Marcelius Simadibrata, Siti Setiati, Idrus Alwi, Maryantoro, Rino A Gani, Arif Mansjoer (eds) Pedoman Diagnosis dan Terapi dibidang Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit dalam FKUI. Jakarta. 2001: 245-6.

Tierney LM, Mc Pheel S J, Papaclalut MA. Seronegative Spondyloarthropathies, Ankylosing Spondylitis in 2004 Current Medical Diagnosis and Treatment, Lange Medical Book Forty Third Edition. Mc Graw Hill. New York. 2004.819-20.

Taurog J D. The Spondyloarthritides Ankylosing Spondylitis in Dennis L Kasper, Eugene Braundwald, Anthony S Fauci, Sthephen L Hause, Dan L Longo, J Larry Jameson (eds) Harrison’s Principles of Internal Medicine Vol II. McGraw Hill. Medical Publishing Division. New York. 2005:1993-6.

Sudarsono D. Sulfasalasin untuk Terapi Yang Rasional Pada Spondiloartropati Seronegatif dan Artritis Rheumatoid, dalam Hirlan, M Husein Gassem, Lestariningsih (eds) Pertemuan Ilmiah Tahunan VII Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Cabang Semarang. Balai Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2004: 157-61.

Artikel Lainnya: